様式第２号の３（第５条関係）

指定済証明願

年　　月　　日

　　島原市長　　様

願出人　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　　―　　　　

下記の道については、建築基準法第42条第２項による道路として指定を受けていることを証明願います。

記

１　道路台帳の道路番号

２　道路の位置（住宅地図等に位置、道路番号を記載したものを添付）

３　証明事由（具体的に記載すること。）

上記のとおり相違ないことを証明します。
年　　月　　日

島原市長　　　　　　　　　印