様式第５号（第15条関係）

不適格建築物調書
台帳番号 | ※第　　　　号 | 調書番号 | ※第　　　　号
用途地域 | | その他の地域・地区 |
事業の内容 | | 設置年月日 | 年　月　日
適合しなくなった日 | 年　月　日 | 適合しない条項 |
建築物の所在地 |
建築主の名称及び代表者氏名 |
基本数Ａ | 敷地面積 | ㎡ | 原動機の出力数 | KW | 適合しない容器等の容量 | | 原料・製品 |
| 建築面積 | ㎡ | 適合しない原動機の出力数 | KW | 危険物の貯蔵量 | | |
| 床面積の合計 | ㎡ | 機械の台数 | | 危険物の処理量 | | |
| 作業場の床面積の合計 | ㎡ | 適合しない機械の台数 | | 構造・棟数その他 | | |

本申請以前Ｂ

本申請の増Ｃ

合計Ｄ＝
Ｂ＋Ｃ

Ｄ／Ａ

工事種別

床面積の合計 | | | | |
作業場の床面積の合計 | | | | |
適合しない原動機の出力数 | | | | |
適合しない機械の台数 | | | | |
適合しない容器等の容量 | | | | |
危険物の貯蔵量 | | | | |
危険物の処理量 | | | | |
備考 | | | | |
　（注）※印欄は、記入しないで下さい。