様式第14号（第29条関係）

管理者との協議経過書

敷地の地名地番 |

公共施設、
空地の種類

公共施設、
空地の名称

公共施設、
空地の管理者

建築計画の概要 |
協議項目 | 協議内容 | 協議結果（条件）
協議年月日 |
協議担当者職氏名 |

上記の協議経過について、事実に相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名