令和　　年度　島原市土木建築人材育成事業（資格取得者）奨励金支給請求書

令和　　年　　月　　日　　
島原市長　古川　隆三郎　様

請求者（住所）　　　　　　　　　　　　　　
（氏名）　　　　　　　　　　㊞
令和　　年　　月　　日付　島道第　　　号で支給の決定の通知があった令和　　年度島原市土木建築人材育成事業（資格取得者）奨励金を下記のとおり支給されるよう、島原市土木建築人材育成事業（資格取得者）奨励金支給要綱第７条の規定により請求します。

記

　１　請 求 額　　　　　　　　　　　円

　２　受領方法　　口座振替
金融機関	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　支店	
預金種別	普　通・当　座	口座番号	　　	
フリガナ		
口座名義