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島原復興アリーナ使用料〔利用料金〕還付請求書兼領収書
年　　　月　　　日　
（一財）島原市教育文化振興事業団
島原復興アリーナ　館長　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号（　　　　　）　　　―　　　　　　
　島原復興アリーナの使用を取り消したので、使用料〔利用料金〕を還付くださるようお願いします。
記	
使用申請年月日	　　　　　　年　　月　　日	
使用許可年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　号	
使用目的		
使用を取消した理由		
既納使用料〔利用料金〕	納入年月日　　　　　年　　月　　日	納入額	円	
還付額	　　　　　　　　円	

承認月日	月　　日	決定月日	月　　日	受領印