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島原市営平成町多目的広場使用許可取消（変更）申請書

年　　　月　　　日　

（一財）島原市教育文化振興事業団
島原復興アリーナ　館長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号（　　　　）　　　―　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで島原市営平成町多目的広場の使用許可を受けましたが、下記理由により使用を取消（変更）したいので、申請します。

記	
取消（変更）理由		
取　消（変　更）
使用区分	芝生　　面（芝生１面はサッカーコート１面）　・　クレー	
取　消（変　更）
使用形態		
使用人員	選手・役員　　　人、観客又は入場者　　　人　計　　　　人	
取　消（変　更）
日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
変更後使用
日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
備考