№　　　

島原市営平成町多目的広場使用料〔利用料金〕還付
　　　　　　請求書兼領収書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　　日　

（一財）島原市教育文化振興事業団
島原復興アリーナ　館長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号（　　　　）　　　　―　　　　　　

島原市営平成町多目的広場の使用を取消したので、使用料〔利用料金〕を還付くださるようお願いします。

記	
使用申請年月日	　　　　年　　月　　日	
使用許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　　号	
使用目的		
使用を取消した
理由		
既納使用料〔利用料金〕	納入年月日　　　　　　年　　月　　日	
納入額	　　　　　　　　　円	
還付額	　　　　　　　　　円	
		
承認月日	月　　日	決定月日	月　　日	受領印