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島原市営球場使用許可取消（変更）申請書
年　　　月　　　日　
（一財）島原市教育文化振興事業団
島原市営陸上競技場長　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号（　　　　）　　　―　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで島原市営球場の使用許可を受けましたが、下記理由により使用を取消（変更）したいので申請します。
記	
取消（変更）理由		
取消（変更）形態		
取消（変更）日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
取消(変更)室区分		
使用人員		
変更後使用日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	
備考