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島原市有明プール使用料〔利用料金〕減免申請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様
申請者　住　　所
フリガナ
団　体　名
フリガナ
氏　　名　　　　　　　　印
電話番号（　　）　―　　　
　年　　月　　日付け申請の島原市有明プールの使用について、下記により使用料〔利用料金〕の減免を受けたいので申請します。
記	
使用目的		
使用人員	一般　　人、　高校生以下　　人、　計　　人	
使用区分	個人使用	一般　・　高校生以下	
	専用使用	大プール　　コース	一般　・　高校生以下	
		幼児プール	一般　・　高校生以下	
使用期間及び使用時間	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
使用料〔利用料金〕総額	円	
減免理由		
備考