様式第11号（第21条、第23条関係）

道路の位置の指定（変更・廃止）申請書
　建築基準法第　　条第　　項第　　号の規定による道路の位置の指定（変更・廃止）を受けたいので申請します。

年　　　 月　 　　日
　　島原市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　　　　　　　　　　 　

1.築造主住所氏名	電話番号（　　　）　　　―　　　　 	
2.代理者住所氏名	電話番号（　　　）　　　―　　　　 	
3.関係土地の地名地番	　	
4.申 請 の 理 由	　	
5
申請要旨	図面の符号	道路の幅員	道路の長さ	関係土地の地番（道路部分）	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
6.団 地 の 面 積	㎡	7.道 路 の 面 積	㎡	
8.変更(廃止)の理由	　	
9.工 事 年 月 日	（着工）　　　　年　　　月　　　日	（完了）　　　　年　　　月　　　日	
※　受　付　欄	※決裁欄	
　	　	
　（注）※印欄は、記入しないでください。